본인부담상한제 ▶1년 의료비 소득상환액 기준 초과액 환급 신청방법 이렇게 하세요 (1인당 평균 131만원 지원)
본인부담상한제로 작년 의료비 초과분 환급 1인당 평균 131만원을 돌려받을 수 있어요. 사고나 질환 등으로 병원비가 소득을 넘는 분들이라면 꼭꼭 이해해두셔야 하는 본인부담상한제!! 지금부터 쉽게 알려드릴게요~
요약 보고가세요!
과도한 의료비 > 실손의료보험 없어요 > 걱정 덜 수 있는 방법이 있다!
HOW? 어떻게? 정부 [본인부담상한제] 활용 해보세요!
→ 본인의 연봉, 즉 소득 보다 높은 경우, 초과분에 대해서 건강보험공단에서 부담해줍니다. 돌려받을 수 있다는 거죠.
★본인부담금상한제 → 자세하게 알아보세요!🧐
★개인 연간 의료 부담금 총액 (1년) < 나라에서 정한 “소득 수준 상한액” 초과시
> 초과분을 환급받을 수 있어요!
상한액 기준은요? > 소득에 따라 다름!!
소득구간별로 총 10분위로 나뉩니다. 10구간으로 본다는 건데요.
1분위에서 10분위로 갈수록 소득이 높아지는 구간으로 보시면 됩니다.
▶본인부담상한액 기준은 어떻게 나누는건가요? 😃
개인 월별 건강보험료로 구분됩니다. 따라서 직장가입자와 지역가입자 기준이 각각 다르며, 또한 요양병원에 입원했는지 여부에 따라 금액 상한도 다르다고 할 수 있어요. 표를 통해 확인해보세요~
- 직장가입자
- 지역가입자
- 요양병원 입원자
- 비요양병원 입원자
▶본인부담상한액 기준 표 보기 😙
연평균 보험료 분위로 1~10분위까지(저소득~고소득)으로 나뉘어져 있어요.
<2024년>
- 1분위: 87만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 138만원
- 2~3분위: 108만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 174만원
- 4~5분위: 167만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 235만원
- 6~7분위: 313만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 388만원
- 8분위: 428만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 557만원
- 9분위: 514만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 669만원
- 10분위: 808만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 1050만원
<2023년>
- 1분위: 87만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 134만원
- 2~3분위: 108만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 168만원
- 4~5분위: 162만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 227만원
- 6~7분위: 303만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 375만원
- 8분위: 414만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 538만원
- 9분위: 497만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 646만원
- 10분위: 780만원 / 요양병원 120일 초과 입원시 1014만원
<2022년과 2021년은 상단과 하단의 그림표를 참고하세요>
▶2024년 기준, 본인부담 상한액 10분위(10구간)
1분위 본인부담금은 87만원 (요양병원 120일 초과 입원의 경우 138만원으로 정해져있어요.)
2~3분위는 108만원(요양병원 120일 초과 입원시 174만원)
10분위: 808만원(요양병원 120일 초과 입원시 1,050만원)
즉 2~3분위에 해당되시는 경우, 2024년 1월 1일부터 12월 31일까지 지출한 의료비가 108만원 이상이면 108만원 초과분은 환급받을 수 있어요.
예시를 보시면 쉬운데요. 1년간 300만원의 의료비*(급여진료비)를 사용한 경우, 내 소득구간 상한액인 108만원을 빼고 나머지 192만원을 환급받으실 수가 있다는 것이지요.
*의료비는 비급여, 선별급여 등 제외 하고 본인부담금(환자 본인이 부담하는 의료비)만 상한액 초과금 지원
▶(본인부담상한제) 병원비 환급 신청방법 👍
이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 2023년에 지급한 의료비 중 초과 의료비를 지급 결정받은 사람은 201만 1,580명 입니다. 이중 지급동의계좌 신청자 93만 5,696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급(예정)되었으며, 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급(예정)되었습니다. 총 금액은 2조 6,278억원 입니다. 1인당으로 환산하면 1평균 131만원의 환급을 받은 것입니다.
본인부담상한제는 사전급여와 사후급여로 나뉩니다.
1) 본인부담상한제 [사전급여]란?
본인부담금 초과액을 병원이나 의원에서 직접 공단으로 청구하는 방식입니다. 즉 사전에 신청하므로 병원에 신청하기만 하면 됩니다.
2) 본인부담상한제 [사후급여]란?
공단에서 대상자가 저번년도에 사용한 초과액을 다음년도 8월 말~9월초에 환급대상자에게 ‘사후에’ 알려주는 방식입니다.
▶▶그럼 언제 사전급여를 사용하고, 사후급여를 사용하면 되나요?
(사전급여 방식)
– 병원 한 곳에서 상환액을 초과하는 의료비를 지출했을 경우, 해당 병원에서 직접 공단에 청구하는 사전급여 방식으로 진행됩니다. 즉, 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 최고 상한액을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것을 말합니다.
(사후급여 방식)
– 만약 여러 병원에서 누적된 의료비가 많을 경우, 공단에서 대상자를 선정해 그 다음해에 신청할 수 있도록 하는 사후급여로 진행되게 됩니다. 즉, 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 상한액을 초과하여 부담할 경우 공단이 이를 확인하여 초과금을 진료받은 분에게 돌려주는 제도를 말합니다.
▶▶ 사후급여 신청 방법
국민건강보험공단이 환급 대상자에게 초과된 금액을 고지하면, 환급 대상자는 직접 진료받은 대상자의 인적사항과 계좌를 기재한 후 방문이나 국민건강보험 홈페이지, 인터넷, 우편 등을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하셔서 받을 수가 있습니다.
계좌의 경우, 원칙적으로 진료를 받은 사람의 본인 계좌만 가능하지만, 만약 치매나 의식불명 등 부득이한 상황이 발생한 경우에는 가족이나 다른 사람의 계좌로 지급 신청을 할 수는 있습니다.
다만 진단서나 가족관계증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 이와 관련된 자세한 내용은 가까운 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시기 바랍니다.
▶(본인부담금상환제) 지급현황 2023
현재 2024년 9월 초경에 2023년 본인부담상한제 사후급여를 신청받고 지급하였으니, 2023년 지급현황이 나와있습니다. 2023년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2022년 대비 14만 3,035명(7.7%) 증가하였습니다. 지급액은 2022년 대비 1,570억원(6.4%)이 증가하였습니다.
- ’22년 지급대상자 186만 8,545명, 지급액 2조 4,708억
본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났습니다.
소득하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 176만 8,564명, 1조 9,899억 원으로 전체 대상자의 88% 였습니다. 또한 지급액의 75.7%를 차지하여 본인부담상한제가 주로 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다고 합니다.
▶▶본인부담상한제 초과금 지급 실제 사례 2가지
【 실제 사례 1 】
◈ 여주시에 사는 59세 유○○님은 2023년 [희귀질환]으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 3,769만원이 발생하였다고 합니다. 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 4억 8,382만원의 공단부담금에도 불구하고 [본인부담의료비] 5,386만 원이 나왔습니다.
- 유○○님은 2023년도에 이미 [본인부담상한제 최고상한액]을 넘어 본인부담상한액(1,014만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 4,370만 원은 공단에서 부담하였습니다.
- 2024년 8월에 유○○님은 본인부담상한제 [사후정산]에서 소득 9분위, 본인부담상한액 497만 원으로 확정되어 공단으로부터 추가 517만 원을 받을 수 있게 되었습니다.
- 이를 통해, 유○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 2만 원을 제외한 본인부담의료비 5,384만 원 중 497만 원만 본인이 부담하고, 나머지 4,887만 원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었던 것입니다.
【 실제 사례 2 】
◈ 경북 청도군에 거주하는 61세 박○○님은 2023년 [간암 및 중증난치질환] 등으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 1억1,545만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(암질환 본인부담금 5%, 중증난치질환 본인부담금 10%) 등에 따른 1억 357만 원의 공단부담금에도 불구하고 [본인부담의료비] 826만 원이 나왔습니다.
- 2024년 8월에 박○○님은 본인부담상한제 [사후정산]에서 소득 1분위, 본인부담상한액 87만 원으로 확정되어 공단으로부터 649만 원을 받을 수 있게 되었습니다.
- 결과적으로, 박○○님은 2023년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 90만 원을 제외한 본인부담의료비 736만 원 중 87만 원만 본인이 부담하고, 나머지 649만 원은 공단이 부담하여 의료비 부담으로 인한 경제적 어려움을 덜 수 있었습니다.
▶저는 실손보험이 있는데요?
본인부담상한제와 실손의료보험 중복 보장 됩니까? 중복으로 받을 수 있는게 가능할까요?
실손의료보험이란? 원칙적으로 보험 가입자가 질병이나 상해로 의료기관에서 입원 또는 통원치료를 받는 경우 본인이 의료비로 실제 부담한 금액에 대해 약관상 정해진 기준에 따라 일부를 보상해주는 보험입니다.
즉, 실제 부담한 금액에 대해서만 보상을 해주는 보험이기 때문에 본인상한부담제로 감면받은 의료비는 실제 피보험자가 부담하지 않은 금액이 되겠습니다. 만약 이미 지급했다 하더라도 사후에 환급될 금액이기 때문에 실손보험 보장에서는 제외되는 것입니다. 따라서 실손보험금을 청구한다면 본인상한부담제로 환급을 받은 금액을 제외한 나머지 금액에 대해서만 보험금을 받을 수 있겠습니다.
예시를 들어 설명하면, 만약 소득분위 1분위에 해당하는 가입자가 지난 한 해 동안 병원에서 550만 원의 건강보험 본인부담금을 냈다면, 1분위 본인부담상한액인 87만 원을 제외한 463만 원을 환급금으로 돌려받게 되지요.
여기서 실손보험금을 청구하게 될경우, 환급금으로 돌려받는 463만 원을 제외한 실제 본인부담액 87만 원에 대해서만 실손보험금을 받을 수가 있는 것입니다.
이 같이 중복보장이 불가능하다는 내용은 실손보험 약관에 ‘면책사항’으로 명시되어 있습니다. 다만 과거 판매됐던 1세대 실손보험의 경우, 이 같은 내용이 약관에 포함돼 있지 않아 법적공방까지 이어지기도 합니다. 하지만 올초 대법원은 1세대 실손보험에 대해서도 “보험의 목적과 성질 등을 고려하면 본인부담상한액을 초과해 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 특약 보상 대상이 아니다”라고 판단했다고 하네요.
지금까지 정부 본인부담상환제도에 대해 알아보았습니다.
부마는 삶의 질을 올리는 정보를 다룹니다.
[즐겨찾기] 후 매주 업데이트 되는 부마의 마인드맵을 참고하셔서
삶의 질을 올리시길 바라겠습니다!!
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